Master Sciences et Technologies
Mention Informatique


Formulaire de demande de convention de stage

à remettre au secrétariat pour l’établissement de la convention de stage.

Joindre obligatoirement la photocopie de votre attestation d’assurance.

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Nom de l’Etudiant :
Prénom :
Parcours :

Nom de l’Etablissement où est effectué le stage :
Adresse :


Téléphone :

Nom et titre de la personne qui signe la convention de stage :

Nom de la personne qui encadre le stage dans l’entreprise :
Téléphone :

Sujet :




Dates précises du stage :

Adresse où l’on peut vous contacter durant le stage :


Téléphone :


Signatures :
Etudiant


Responsable des stages pour le parcours



Enseignant encadrant le stage


Responsable des stages pour le Master